日本上陸も秒読み!? エボラウイルス
米国人看護師感染の意味
2014年10月14日（Tue） 村中璃子
Ebola Virus (c)ThinkStock
「アメリカで広がったら日本にも来るだろう。日本の医療現場で対応できるのか」。
感染症法によれば、日本でエボラ出血熱患者を収容できる特定感染症指定医療機関・第一種感染症指定医療機関は、現在、全国で45施設92床。そのひとつに勤める医師は、エボラウイルスに対する不安をこう語る。このような指定を受けた専門の医療機関でも、エボラ出血熱のような、隔離措置を必要とする特殊な感染症の治療にあたった経験のある医療者は、ごくわずかなのだ。
もはやエボラ出血熱は
「対岸の火事」ではない
アメリカ・テキサス州の保健当局は10月12日、テキサス・ヘルス・プレスビテリアン病院の看護師が、エボラウイルス陽性の診断を受けたと発表した。この看護師は、9月30日にアメリカ初の輸入感染例として報告されたリベリア人男性患者のケアにあたっており、これがアメリカ国内において、エボラ出血熱に感染した初めての症例となる。
アメリカは8月より、航空会社や各国の空港検疫と協力し、出国および入国に関する水際対策を開始していた。しかし、エボラ出血熱は、潜伏期間が最長で21日と長く、「感染はしているが発症はしていない」という患者を検疫のスクリーニングで拾うことはできない。当初から、エボラがアメリカ国内に入ってくるのは「時間の問題」とも言われており、男性患者が厳しい検疫をすり抜けたことは驚くに足らなかった。
しかし、流行地のアフリカではなく、設備の上でも手順の上でも医療者の感染症防護対策が徹底されているアメリカにおいて、医療者への感染が起きてしまったことは重大な意味を持つ。
米疾病対策センター（ＣＤＣ）は、今回の看護師の感染例を「ある時点でプロトコール（手順）違反があった」として例外的であることを強調し、「封じ込めは十分可能である」と自信を見せていた。しかし、現場の医療者たちから「ＣＤＣがガイドラインを出したからと言って、十分な対策が取られているわけではない」と当惑の声が高まる中、日本時間の14日未明、再度会見を行い、「感染は1例であってもあるべきではなかった。対策を再考すべき必要がある」とコメントを修正。「今後、特に医療者の中から別の感染者が出ても不思議ではない」と発言した。
アメリカではHIVエイズが一般化した1980年代以降、どの患者の血液にもウイルスや細菌が含まれているという前提に立って、医療者は必ず手袋とガウンを着用するという「普遍的予防策（ユニバーサル・プリコーション）」が提唱されてきた。アメリカの医療現場においては、採血や手術はもちろんのこと、簡単な診察や体位変換などにおいても手袋とガウンは欠かせない。その後、血液以外の体液に対しても注意を払い、特に感染経路が不明で感染力の高い病原体に接する場合には、マスク、ゴーグル、キャップフットカバーといった防護具で全身を覆う「標準的予防策（スタンダード・プリコーション）」が提唱されるようになった。一方、日本の医療現場では「手袋をしているとやりづらい」と、手袋なしで採血や注射をする医療者も多く、不慣れな研修医や看護師は、「うまくいかないなら手袋を脱いでやってみろ」と先輩医師に小突かれることもあるのが実情だ。
エボラ患者のケアも、もちろん、こうした「標準的予防策」のプロトコールにのっとって対応されていたはずである。着慣れない防護服の適切な着脱は、一般の人が思う以上に難しい。世界最高水準の感染症対策と医療設備を誇るアメリカにおいてすら、医療者が感染した。この国で防げなかったものを、他のどの国で防ぐことができるのか。
http://wedge.ismedia.jp/articles/-/4311
検疫で感染者の入国を防げないことは、大方の予想どおり証明された。アフリカとの飛行機の往来の少ない日本にエボラがアフリカから侵入する可能性は低いとされてきたが、今後、アメリカで感染が拡大した場合、アメリカ経由で日本にはいってくることはないのか。アメリカにおける感染者発生の報告は、遠いと思っていたアフリカの出来事が、日本に大きくにじり寄ってきたことを実感させる。
問われる「感染疑い」への対応
脆弱な日本のインフラ
後述するが、日本にはエボラ出血熱を確定診断できる検査施設がない。今後、アメリカで感染が拡大した場合、日本では、海外に送った検体の検査結果を待ちながら、発熱と渡航歴で拾う「感染疑い例」を、たったの92床で管理していくことになる。これから、エボラ出血熱の初期症状と似た訴えのインフルエンザのシーズンにも入る日本において、92というベッド数は妥当なのだろうか。
エボラ出血熱の症状は、38・6度以上の発熱、激しい頭痛、筋肉痛、脱力感、下痢、嘔吐、腹痛、原因不明の出血傾向。発症初期にすべての症状が出そろうことはなく、インフルエンザなどの、他のウイルス性疾患と変わりがない。このため、アメリカでもインデックス・ケース（最初の症例、リベリア人男性のこと）が、「何かのウイルス感染症でしょう」ということで、いったんは家に帰され、感染拡大のリスクを広げてしまった。
エボラウイルスが国全体に広がって被害が深刻なのは、ギニア、リベリア、シエラレオネの３か国。ＷＨＯ（世界保健機構）の発表によると、2014年10月８日現在（10月10日にアップデート）、8400名の患者（うち4656名が陽性確定例）が報告され、4033人が死亡している。
しかし、アメリカのような医療水準を満たさないナイジェリアとセネガルの2国においてさえ、なぜかエボラの感染は拡大しなかった。ナイジェリアでは20人のエボラ感染者が確認されて8人が亡くなったが、アウトブレイクは地域に限定して収束。セネガルでは、エボラ患者が60人以上と接触していたが、結局、発症したのはその1名だけで、命も取り留めた。アメリカのインデックス・ケースも、発症後4日間は隔離されることがなかったが、今のところ、この患者をケアしていた看護師以外のケースは報告されていない。
状況証拠からすれば、エボラウイルスは同じ飛行機に乗ったり、町ですれ違ったりする程度で簡単にうつることはなさそうだ。また、不幸中の幸いなことには、潜伏期間の感染力は無いと見られている。現時点で言えることは、飛沫で感染し潜伏期にも感染力持つ新型インフルエンザとは異なり、エボラ出血熱の場合、たとえ日本に入ってきたとしても、一般人の間で感染が広がる可能性は低い、ということだ。現在、先進国で感染者が出たのはアメリカとスペインの2か国。いずれの国においても、先進国で感染したのは医療者だけだ。日本においても、当面、ハイリスクなのは医療者のみと考えてよいだろう。
一方で、エボラウイルスの潜伏期間は2日から21日と幅があり、今後も渡航者の中から別の患者がアメリカ国内で報告される可能性は否定できない。
エボラ出血熱は、エボラウイルスに感染した人や動物の体液（血液、尿、唾液、汗、便、吐瀉物、母乳、精子等を含む）に、直接接触することで感染する。アフリカでは、野生動物の食肉習慣やウイルス感染したコウモリとの接触、死者に抱きついて弔う風習などが、山間部や貧困地域での感染を特に拡大させているとも言われる。そのため、先進国一般人の間で、エボラ出血熱がアウトブレイクを起こす可能性は低い、という見方があるものの、感染を拡大させないために、検疫や国内で「感染疑い例」をどのように拾い、管理していくのかについては大きな議論もある。
原因に関わらず、アフリカを出国するときには無症状でも機内で発熱し、日本に到着する前に頭痛や嘔吐が始まる人はいくらでもいる。こういった患者と、類似症状を示すマラリアやデング熱などの熱帯感染症、ひいてはインフルエンザなどのコモンなウイルス感染症と鑑別することは不可能。アメリカではすでに、アフリカ帰りの旅行者や現場で働く医療者が、次々と発熱や嘔吐を訴え、混乱をきたしている。
http://wedge.ismedia.jp/articles/-/4311?page=2
西アフリカでの感染拡大がとどまらず、アメリカ国内での感染拡大の行方が不透明な中、いつまで国際社会がエボラを警戒する必要があるのかは現時点では予測不能だ。
アフリカから、場合によっては今後、アメリカからの帰国した発熱患者もすべて隔離し、「エボラ疑い」として管理し続けていくことは、日本のインフラでは簡単なことではない。いつから検疫強化が必要と判断し、どの段階で必要がないと判断するのか。検疫の水際作戦をくぐって発熱し、来院した患者に対して、日本の医療者は適切な体制をもって対応し、感染拡大を防ぐことができるのだろうか。
アメリカと日本とでは、エボラウイルスが持ち込まれた場合の事情が異なる。エボラウイルスを取り扱えるのは、「ＢＳＬ－４」（BSL=Bio Safety Level）と呼ばれる、排気や廃液の特殊設備をもつ検査・実験施設。ＢＳＬ－４のバイオセイフティを持つ施設は、世界でも41か所、アメリカですら4か所しかない。日本では国立感染症研究所ただ1か所がその基準を満たしているが、住民の反対でＢＳＬ－４としての使用を認められていないからだ。現状では、エボラ出血熱を疑う患者が見つかった場合、海外に検体を送り、確定診断が出るのを待つしかない。
92床しかないエボラ対応ベッドを少しでも有効活用するためには、ＢＳＬ－４として感染研を稼働させる必要がある。エボラ出血熱のアウトブレイクに先だち、日本学術会議は今年3月20日、「我が国のバイオセーフティレベル４（BSL－４）施設の必要性について」と、題した提言書を提出している。
アメリカが先進国の先頭を切って「封じ込めのお手本」を示すことができるのか、世界の注目が集まる中、日本の医療者の間でも緊張はつのる。
CDCとWHOのビミョウな関係
アメリカ政府はこれまで、さまざまな病原体がバイオテロの手段や化学兵器となりうるとして、感染症対策を軍事と結びつけてきた。今回のアウトブレイク(大流行)においても、これをいち早く国防・外交上の重大な問題として捉え、積極的な行動に出ている。9月16日、オバマ大統領は、エボラ出血熱の最流行地域であるリベリアに3000人の軍隊を派遣することを発表して、国際的なプレゼンスを示した。
一方、医療・保健分野における国際的な最高権威であるＷＨＯは、新型インフルエンザやＳＡＲＳの時に比較すると、今回、あまり目立った印象が無い。実のところ、ＷＨＯと一国の保健機関に過ぎない米ＣＤＣとは、以前からライバルの関係にある。ＷＨＯは、原則、キャパシティの低い国でアウトブレイクが起きた場合、各国政府の要望に応じてサポートやアドバイスを行ったり、パンデミック（世界的大流行）が懸念される際に国際社会における統括的役割を果たしたりする国連専門機関。しかし、ＷＨＯの呼びかけに応じて他国からの十分な援助がある場合や、アメリカのような先進国でアウトブレイクが起きた場合、ＷＨＯのプレゼンスは自ずと下がる。国際社会からすれば、ＷＨＯの出番がないままアウトブレイクが終息するに越したことはないが、ＷＨＯにとってみれば、一国の保健機関に国際機関以上の代役を務められては、沽券に係わる。
ＷＨＯスタッフの任地は、通常、各国の首都止まり。本当の意味での「フィールド＝僻地」に行くのは、ＷＨＯが要請した各国の専門家に限られている。しかも、各国の専門家が「フィールドに行く」という場合でも、政府に助言して国際的な対策をとるための視察にとどまることが多く、ロジスティックスや医療行為など、現場の仕事に継続的に従事することはまずない。軍隊との連動も可能なＣＤＣに比べれば、ＷＨＯは専門性は高くとも、実働部隊を持たない役所的機関だ。
http://wedge.ismedia.jp/articles/-/4311?page=3
そもそも、ＷＨＯのスタッフやＷＨＯが協力を要請する専門家には、資金力も政治力もあるＣＤＣの出身者が多い。だったら、ＣＤＣを最初から頼りにする方がいい、という発展途上国も多いが、迅速な国際協力との引き換えに、政治的な駆け引きが後からついてくるということは少なくない。
そして、日本の取るべき道は？
オバマ大統領が国際協力を表明した10日後の9月26日、安倍総理大臣は国連で一般討論演説を行い、エボラ出出血熱対策として、国連などに総額4000万ドル （日本円で約44億円）の追加支援を実施することを表明した。演説の中で安倍首相は、防護具約50万着のほか、エボラの治療に効果が見込める富山化学工業の「ファビピラビル」を提供する準備があるとし、「日本からはすでに経験の豊富な専門家をWHOの一員として派遣した。今後もエボラ出血熱との闘いに日本政府は能う限りの力を尽くす」との決意を語った。
金と物の援助はさておき、気になるのは、今後、日本に期待される人的貢献だ。
アメリカに追随するような形で援助を表明した日本ではあるが、世界でエボラウイルスに感染した医療者の数は、12日付で報告されたテキサス州の看護師のケースを加えると合計418人。うち234人がすでに死亡している。
派遣した専門家が発病した場合、安全に日本に輸送し、パニックを起こさず、国内での感染を広げずに治療を受けさせることは本当に可能なのか、といった課題も残る。
アメリカにおいて医療者の院内感染が生じ、封じ込めがおぼつかない状況の中、本当に「ウイルスを持ち込むリスク」を負ってまで、日本から専門家を派遣する必要があるのか、改めて政治判断が問われるところだ。
http://wedge.ismedia.jp/articles/-/4311?page=4
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